類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。
［臨床表現(xiàn)］
1、 癥狀和體征：受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長達(dá)1小時(shí)以上 。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變。
2、 實(shí)驗(yàn)檢查
多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常， 60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30%左右。
3、X線檢查：包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期。

診斷要點(diǎn)］
1、診斷標(biāo)準(zhǔn)
典型的病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)。表2 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 
1.晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程≥6周）
2.3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周)
3.手關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 (病程≥6周)
4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱) (病程≥6周)
5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 
6.類風(fēng)濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％
7.放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣
以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2、活動(dòng)性判斷
判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白和血小板）等。
3、緩解標(biāo)準(zhǔn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 ① 晨僵時(shí)間低于15分鐘 ② 無疲勞感 ③ 無關(guān)節(jié)痛 ④ 活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛 ⑤無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 ⑥ 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時(shí)，男性小于20mm／小時(shí)。
符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。
4、鑒別診斷（1）骨關(guān)節(jié)炎 該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
（2）痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。
[治療方案]
目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。
1、 藥物治療：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。
⑴ NSAIDs 通過抑制環(huán)氧化合酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。如胃腸道不良反應(yīng)：腎臟不良反應(yīng)：還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等， ---------------------------------------------------------------------⑵ DMARDs：發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見藥物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺。---------------------------------------------------------------------⑶ 糖皮質(zhì)激素 
能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。
關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
⑷ 植物藥制劑 
① 雷公藤：② 青藤堿：③ 白芍總甙：

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。

3、心理和康復(fù)治療

4、其他治療：
生物制劑如抗TNF-α、干細(xì)胞移植等新療法已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，
關(guān)于改善病情的抗風(fēng)濕藥物：

        治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的15項(xiàng)建議               
             （歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟   2010）

l、RA一經(jīng)診斷。應(yīng)盡早使用傳統(tǒng)DMARDs。

        2、治療目標(biāo)是盡早達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度，每l～3個(gè)月         隨訪1次，并進(jìn)行治療方案調(diào)整。

        3、甲氨蝶呤(MTX)是活動(dòng)性RA首選藥物之一。

        4、如MTX禁忌或不能耐受時(shí)，可換用柳氮磺吡啶、來氟米特、注射金制劑等。

        5、未使用過DMARDs的患者，不管是否使用過激素，可考慮DMARDs單藥治療(有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮DMARDs聯(lián)合治療——譯者注)。

        6、對(duì)于DMARDs單藥或聯(lián)合治療的患者，必要時(shí)可短期使用小到中等劑量激素，但要盡早、盡快減藥。

7、首選傳統(tǒng)DMARDs治療失敗后，如患者存在預(yù)后不良因素可考慮加用生物DMARDs，如患者無預(yù)后不良因素可換用其他傳統(tǒng)DMARDs。

        8、患者對(duì)MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs效果差時(shí)，在合用或未合用激素的情況下?？煽紤]MTX聯(lián)合生物DMARDs，目前推薦使用腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑。如阿達(dá)木單抗、依那西普、戈利木單抗、英夫利西單抗及賽妥珠單抗（certolizumab）。

        9、首次選用TNF拮抗劑治療失敗的患者，可考慮換用其他TNF拮抗劑，或阿巴西普、利妥昔單抗及tocilizumab等生物制劑。

10、難治性RA或?qū)ι镏苿┖蛡鹘y(tǒng)DMARDs有禁忌的患者可選用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A(特殊情況下亦可選用環(huán)磷酰胺)，單用或聯(lián)合。

        11、所有的RA患者均應(yīng)考慮是否進(jìn)行強(qiáng)化治療，有預(yù)后不良因素的患者在強(qiáng)化治療中受益最大。

        12、如患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用激素，當(dāng)生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs合用時(shí)，則應(yīng)先減少生物制劑用量。

        13、長期持續(xù)緩解的患者，醫(yī)患共同商討后可謹(jǐn)慎減量傳統(tǒng)DMARDs。

        14、未使用過傳統(tǒng)DMARDs但存在預(yù)后不良因素的患者，可考慮MTX加生物制劑聯(lián)合治療。

15、應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度、骨破壞、并發(fā)癥和安全性等因素調(diào)整治療方案。