四川省護理文件書寫規(guī)范

    一、書寫基本要求 
    護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單、護理記錄單(一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單)、手術護理記錄單。護理文件書寫基本要求是： 
    (一) 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 
    (二) 護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。 
    (三) 護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。 
    (四) 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 
    (五) 護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。 
    (六) 因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。 
    二、體溫單 
    體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。 
    (一) 眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。 
    （二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。 
    (三) 填寫“手術(分娩)后日數(shù)”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。 
    (四) 在40℃—42℃間相應時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。 
    (五) 病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。 
    (六) 呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。 
    1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。 
    2．液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內(nèi)。 
    3．血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。 
    4. 空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。 
    (七)體溫曲線的繪制 
    1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。 
    2．按測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。 
    3. 新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。 
    4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。 
    5. 體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v"表示核實。 
    6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。 
    7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。 
    (八) 脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。 
    2. 脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。 
    3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。 
    4. 使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。 
    (九) 吸曲線的繪制 
    1．呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。 
    2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。 
    3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。 
    4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。 ， 
    三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單 
    (一) 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。 
    (二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。 
    1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 
    2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護土應在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 
    3. 長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。 
    4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。 
    (三) 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。 
    (四) 藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。 
    (五) 醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。 
    四、護理記錄單 護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。 
    (一) 一般病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。 
    1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 
    2. 根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每周至少記錄1—2次。 
    3. 新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。 
    4．一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。 
    5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。 
    6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。 
    (二) 危重病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。 
    1. 危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。 
    2. 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 
    3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 
    4. 危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。 
    5．大手術后的病人根據(jù)術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。 
    6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。 
    7、特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、?？铺攸c制定?？谱o理記錄單。 
    五、手術護理記錄單 
    (一) 手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應當在手術結束后即時完成。 
    (二) 記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。
    (三）記錄要求： 
    1. 手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。 
    2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 
    3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 
    4．體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。 
    5．器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。 
    6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內(nèi)。 
    7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。