為深入貫徹落實(shí)省委省政府脫貧攻堅(jiān)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)和市脫貧攻堅(jiān)專題會(huì)議精神，充分發(fā)揮政府職能作用，提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障水平，切實(shí)解決貧困群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，最大限度避免因病致（返）貧，特制定本方案（本實(shí)施方案暫定執(zhí)行到2020年）。

  一、對(duì)象范圍

  （一）全市建檔立卡貧困人口中未脫貧人員；

  （二）全市建檔立卡貧困人口中已脫貧人員，脫貧后在1年鞏固提升期內(nèi)繼續(xù)享受本實(shí)施方案相關(guān)政策；

  （三）全市建檔立卡貧困人口已脫貧人員，因病返貧并重新納入建檔立卡貧困人口未脫貧范圍的可繼續(xù)享受本實(shí)施方案相關(guān)政策。

  二、目標(biāo)任務(wù)

  通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口參保率100%；實(shí)行“十免四補(bǔ)助”，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保報(bào)銷水平；實(shí)行門診特殊救助，切實(shí)減輕建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對(duì)在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的建檔立卡貧困人口，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出控制在醫(yī)療總費(fèi)用的10%以內(nèi)；到2020年，確保個(gè)人承擔(dān)合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用比例不超過(guò)10%，努力實(shí)現(xiàn)貧困患者重大疾病縣域內(nèi)住院個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用“零支付”，因病致（返）貧問(wèn)題得到有效解決。

  三、政策措施

  （一）提高醫(yī)療保障水平。

  1、醫(yī)保繳費(fèi)扶持。

  將建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第一檔和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，以及已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)但未購(gòu)買職工商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的費(fèi)用由各區(qū)（縣）財(cái)政給予全額代繳，所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政納入公共預(yù)算統(tǒng)籌安排，確保參保率和扶持率均達(dá)到100%。各區(qū)（縣）扶貧部門以最新識(shí)別結(jié)果（已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)但未購(gòu)買職工商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的須單獨(dú)標(biāo)識(shí)），向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提供建檔立卡貧困人員花名冊(cè)，同時(shí)向財(cái)政部門提供人數(shù)數(shù)據(jù)。各區(qū)（縣）財(cái)政部門按照扶貧部門提供的人數(shù)數(shù)據(jù)，將資金分項(xiàng)撥入同級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為貧困人口辦理參保手續(xù)，建立醫(yī)保關(guān)系。民政救助資金不再列支資助建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)支出。

  2、醫(yī)療服務(wù)減負(fù)。

  在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的建檔立卡貧困人口患者，實(shí)行先診療后結(jié)算制度，不繳納住院預(yù)付款，住院報(bào)銷不設(shè)起付線。建檔立卡貧困人口就診實(shí)行“十免四補(bǔ)助”：免收一般診療費(fèi)、免收院內(nèi)會(huì)診費(fèi)、免費(fèi)開(kāi)展貧困人口白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)項(xiàng)目、免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物和抗結(jié)核一線藥物治療、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)提供婦幼健康服務(wù)、免費(fèi)巡回醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)藥物治療包蟲(chóng)病患者、免費(fèi)提供基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、免費(fèi)實(shí)施貧困孕產(chǎn)婦住院分娩服務(wù)；對(duì)手術(shù)治療包蟲(chóng)病患者按2.5萬(wàn)元/人給予補(bǔ)助，對(duì)0-6歲貧困殘疾兒童手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練和輔具適配按平均3萬(wàn)元／人給予補(bǔ)助,對(duì)晚期血吸蟲(chóng)病人按5000元／人/年給予補(bǔ)助，對(duì)重癥大骨節(jié)病貧困患者按700元/人給予對(duì)癥治療補(bǔ)助。

  3、支付方式改革。

  逐步擴(kuò)大門診特殊疾病管理病種范圍，經(jīng)市、縣基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后納入門診特殊病種補(bǔ)償范圍，結(jié)合基金承受能力提高報(bào)銷比例。將康復(fù)綜合評(píng)定、吞咽功能障礙檢查等20種新增康復(fù)項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。在全市扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革，將因病致（返）貧的重點(diǎn)疾病作為主攻方向，先期選擇疾病負(fù)擔(dān)重、社會(huì)影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的9種大?。▋和毙粤馨图?xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎?。?shí)行病種付費(fèi)；2017年，實(shí)現(xiàn)21種重大疾病全部按病種付費(fèi)，實(shí)施按病種付費(fèi)后，21種重大疾病基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%；繼續(xù)執(zhí)行精神疾病?？撇∪俗≡横t(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算管理。

  4、醫(yī)療救助拓展。

  （1）民政醫(yī)療救助。將建檔立卡貧困人口納入重特大疾病民政醫(yī)療救助范圍，對(duì)患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療，導(dǎo)致自付費(fèi)用較高的，給予門診救助。對(duì)建卡貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在年度救助限額內(nèi)給予救助。對(duì)于突發(fā)重大疾病暫時(shí)無(wú)法得到家庭支持、導(dǎo)致基本生活陷入困境的患者，加大臨時(shí)救助力度。

  （2）疾病應(yīng)急救助。將建檔立卡貧困人口全部納入疾病應(yīng)急救助基金補(bǔ)助范圍，強(qiáng)化疾病應(yīng)急救助公益作用。貧困人口發(fā)生呼吸衰竭、急性腦血管病、顱腦損傷、休克等急危重傷病，在院前急救、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科三個(gè)階段的急救醫(yī)療費(fèi)用，由疾病應(yīng)急救助基金給予救助。

  （3）門診特殊救助。

  對(duì)未納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診管理的建檔立卡貧困患者，首先由各區(qū)（縣）衛(wèi)生計(jì)生部門組織在當(dāng)?shù)囟?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)診斷，對(duì)符合納入特殊疾病門診管理病種范圍的，全部納入特殊疾病門診管理，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

  對(duì)不符合納入特殊疾病門診病種范圍，但經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確需長(zhǎng)期門診治療的建檔立卡貧困患者，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村匯總并進(jìn)行公示，報(bào)相關(guān)資料到各區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，統(tǒng)一錄入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)。其在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床必需原則發(fā)生的、符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為70%，按2000元／人/年/病種限額標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，一名建檔立卡貧困人口一年最多報(bào)銷兩個(gè)病種。所需經(jīng)費(fèi)由各區(qū)（縣）財(cái)政予以解決。

  既納入特殊疾病門診又符合門診特殊救助條件的建檔立卡貧困人口可同時(shí)享受相關(guān)待遇。

  5、住院費(fèi)用兜底。

  各區(qū)（縣）按屬地管理原則，建立醫(yī)療保障脫貧專項(xiàng)基金，基金由新增城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和各區(qū)（縣）財(cái)政兜底資金共同構(gòu)成。按全省統(tǒng)一要求，從2016年新增城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助40元中，拿出10元錢專項(xiàng)用于醫(yī)療保障脫貧工作，對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡貧困人口，在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政救助和疾病應(yīng)急救助后剩余部分，由醫(yī)療保障脫貧專項(xiàng)基金給予全額兜底，確保個(gè)人“零支付”。醫(yī)療保障脫貧專項(xiàng)基金缺口由同級(jí)財(cái)政予以兜底解決。

  對(duì)建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、政策范圍外且臨床必需的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用，由各區(qū)（縣）財(cái)政按照個(gè)人支付不超過(guò)10%的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施兜底。確需轉(zhuǎn)外地治療的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助待遇，符合疾病應(yīng)急救助條件的，由疾病應(yīng)急救助基金給予救助。

  （二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

  建檔立卡貧困人口原則上在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分級(jí)診療原則就近治療，確需轉(zhuǎn)外地治療的，必須按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷目錄使用藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，嚴(yán)格控制大處方、大檢查、過(guò)度治療。使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，應(yīng)遵循臨床必需的原則，經(jīng)相關(guān)專業(yè)副主任以上職稱醫(yī)師會(huì)診、醫(yī)院院長(zhǎng)簽字確認(rèn)。對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)施過(guò)度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的，要嚴(yán)肅追究當(dāng)?shù)卣?、收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)及簽約醫(yī)生的相關(guān)責(zé)任。

  （三）實(shí)行一站服務(wù)保障。

  在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的建檔立卡貧困人口患者，實(shí)行“一卡一窗一站”式結(jié)算。即充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，確保實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、應(yīng)急救助、民政醫(yī)療救助、門診特殊救助、政府財(cái)政兜底在一個(gè)平臺(tái)并聯(lián)審批、即時(shí)結(jié)算。建檔立卡貧困人口就診患者將其醫(yī)保證件、身份證、戶口本等交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保管。診療結(jié)束后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑相關(guān)證明材料與各類經(jīng)費(fèi)保障機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，建檔立卡貧困人口就診患者憑本人社會(huì)保障卡，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分。

  結(jié)算方式為：1.政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用。首先由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，然后再由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助按規(guī)定予以報(bào)銷、救助，剩余部分由醫(yī)療保障脫貧專項(xiàng)基金全額兜底。2.政策范圍外的住院費(fèi)用和門診特殊救助費(fèi)用。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按照住院費(fèi)用個(gè)人支付不超過(guò)10%、門診特殊救助個(gè)人支付不超過(guò)30%的標(biāo)準(zhǔn)予以墊支，每月匯總后報(bào)各區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，同級(jí)財(cái)政在5個(gè)工作日內(nèi)足額劃撥后由各區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)足額轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  四、工作要求

  （一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

  各區(qū)（縣）政府是醫(yī)療保障脫貧工作的實(shí)施主體、工作主體、責(zé)任主體和投入主體，要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)做好此項(xiàng)工作的緊迫感和責(zé)任感，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。要構(gòu)建“政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、部門各負(fù)其責(zé)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織實(shí)施、群眾積極參與”的組織體系，把該項(xiàng)工作納入重要議事日程和目標(biāo)管理，成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)并明確辦事機(jī)構(gòu)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的措施，明確目標(biāo)、責(zé)任、任務(wù)和進(jìn)度，統(tǒng)籌實(shí)施。

  （二）明確責(zé)任分工。

  扶貧部門要嚴(yán)格審核建檔立卡貧困人口資格，協(xié)助人社和衛(wèi)生計(jì)生行政部門將建檔立卡貧困人口分別錄入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，根據(jù)動(dòng)態(tài)管理情況，提供最新識(shí)別詳實(shí)資料，及時(shí)將脫貧人員在建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)庫(kù)予以標(biāo)識(shí)；

財(cái)政部門要將醫(yī)療保障脫貧資金納入年初財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付兜底資金，定期會(huì)同相關(guān)部門分析資金使用情況，共同研究解決資金使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，確保資金安全；

  人社部門要確保各項(xiàng)醫(yī)療保障政策落地，及時(shí)升級(jí)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門對(duì)建檔立卡貧困人口提供優(yōu)質(zhì)、快捷醫(yī)保服務(wù)；

民政部門要整合各項(xiàng)社會(huì)救助政策，統(tǒng)籌各種救濟(jì)力量，對(duì)建檔立卡貧困人口尤其是因病致（返）貧人員實(shí)施精準(zhǔn)救助；

衛(wèi)生計(jì)生部門要全面落實(shí)基本醫(yī)療保障服務(wù)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，履行服務(wù)職能，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)各區(qū)（縣）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療扶貧公示制度，確保公示覆蓋率達(dá)到100%；相關(guān)部門要加強(qiáng)配合，嚴(yán)厲查處醫(yī)患雙方共同串通騙取醫(yī)保脫貧資金的行為，涉嫌違法的要依法堅(jiān)決打擊。

  （三）堅(jiān)持長(zhǎng)效管理。

  進(jìn)一步構(gòu)建齊抓共管的工作格局，建立健全以資金為基礎(chǔ)、以政策為手段、以保障為根本的醫(yī)療保障脫貧工作長(zhǎng)效管理機(jī)制，推動(dòng)工作持續(xù)健康發(fā)展，把對(duì)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障脫貧工作納入規(guī)范化、制度化軌道。強(qiáng)化目標(biāo)考核，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，建立定期通報(bào)和聯(lián)席會(huì)議制度，解決工作實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保工作實(shí)效性和目標(biāo)任務(wù)的完成。

  五、實(shí)施時(shí)間

  本實(shí)施方案從11月10日起開(kāi)始執(zhí)行。

眉山市人力資源和社會(huì)保障局辦公室        2016年10月21日印發(fā)